ประกาศราชกิจจาฯ !! ลูกจ้างอ่านด่วน ! ระเบียบใหม่สํานักงานประกันสังคม การกําหนดสิทธิรับบริการทางแพทย์...บังคับใช้แล้ว!

Publish 2018-01-07 11:45:09



เว็บไซต์ราชกิจจานุเบกษาออกประกาศระเบียบสํานักงานประกันสังคม ว่าด้วยการกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ พ.ศ. ๒๕๖๐ มีรายละเอียดดังนี้



ด้วยคณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม มีมติให้สํานักงานประกันสังคมให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทํางานตามมาตรา ๖๓ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘ โดยวิธีเหมาจ่าย จึงจําเป็นต้องกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนเพื่อไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาล และเพื่อให้การกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์มีความคล่องตัวในการปฏิบัติงานและเป็นไปในแนวทางเดียวกัน

อาศัยอํานาจตามความในมาตรา๕๘ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เลขาธิการสํานักงานประกันสังคมโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม จึงออกระเบียบไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบสํานักงานประกันสังคม ว่าด้วยการกําหนดสิทธิในการ รับบริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ พ.ศ. ๒๕๖๐”

ข้อ ๒ ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๑ เป็นต้นไป

ข้อ ๓ ให้ยกเลิกระเบียบสํานักงานประกันสังคม ว่าด้วยการออกบัตรรับรองสิทธิ การรักษาพยาบาลตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ พ.ศ. ๒๕๕๙

ข้อ ๔ ให้ผู้อํานวยการสํานักจัดระบบบริการทางการแพทย์ เป็นผู้รักษาการตามระเบียบนี้และให้มีอํานาจตีความ วินิจฉัยปัญหา กําหนดหลักเกณฑ์และออกแนวปฏิบัติเพื่อดําเนินการให้เป็นไปตามระเบียบนี้

ข้อ ๕ ในระเบียบนี้
“กําหนดสิทธิ” หมายถึง สิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ที่ผู้มีอํานาจกําหนดสิทธิตามระเบียบนี้ กําหนดให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิเพื่อไปรับบริการทางการแพทย์ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทํางาน ตามมาตรา ๖๓ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘
“สถานพยาบาล” หมายถึง สถานพยาบาลของทางราชการหรือสถานพยาบาลของเอกชน ตามรายชื่อที่สํานักงานประกันสังคมประกาศในราชกิจจานุเบกษา
“สํานักงาน” หมายถึง สํานักงานประกันสังคม หรือสํานักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่หรือสํานักงานประกันสังคมจังหวัด หรือสํานักงานประกันสังคมจังหวัดสาขา
“ผู้ประกันตน” หมายถึง ผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓ และมาตรา ๓๙ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ที่ส่งเงินสมทบอันก่อให้เกิดสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทํางานตามมาตรา ๖๓ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘
“ผู้มีสิทธิ” หมายถึง ผู้มีสิทธิตามมาตรา ๓๘ และมาตรา ๔๑ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ และที่แก้ไขเพิ่มเติม ที่ยังมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทํางานตามมาตรา 63 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘
“นายจ้าง” หมายถึง นายจ้างที่อยู่ภายใต้บังคับของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓
“สื่อข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์” หมายถึง ข้อความที่ได้สร้าง ส่ง รับ เก็บรักษา หรือประมวลผลด้วยวิธีทางอิเล็กทรอนิกส์ ที่สํานักงานประกันสังคมกําหนด

ข้อ ๖ ให้ผู้อํานวยการสํานักจัดระบบบริการทางการแพทย์ หรือผู้อํานวยการสํานักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ ๑ - ๑๒ หรือประกันสังคมจังหวัด หรือหัวหน้าสํานักงานประกันสังคมจังหวัดสาขา มีอํานาจกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิ

ข้อ ๗ ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิต้องแสดงบัตรประจําตัวประชาชน หรือบัตรอื่นซึ่งทางราชการออกให้เพื่อขอรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่สํานักงานกําหนด

กรณีผู้ประกันตนที่เป็นคนต่างด้าว ต้องแสดงบัตรประกันสังคมและหนังสือเดินทาง (Passport)หรือบัตรประจําตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย เพื่อขอรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่สํานักงานกําหนด

ข้อ ๘ การเลือกสถานพยาบาล ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิต้องเลือกสถานพยาบาลซึ่งตั้งอยู่ในเขตจังหวัดที่ประจําทํางานอยู่หรือพักอาศัยอยู่จริง หรือเขตจังหวัดรอยต่อ โดยการเลือกสถานพยาบาลดังกล่าวสามารถดําเนินการตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

(๑) ผู้ประกันตนที่เข้าทํางานกับนายจ้าง ให้กรอกแบบขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน (สปส. ๑-๐๓) พร้อมเลือกสถานพยาบาลและยื่นต่อนายจ้าง เพื่อให้นายจ้างแจ้งขึ้นทะเบียนผู้ประกันตนต่อสํานักงาน หรือนําส่งแบบรายการด้วยสื่อข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์

(๒) ผู้มีสิทธิตามมาตรา ๓๘ ที่จะสมัครเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ ให้กรอกแบบคําขอเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ (สปส. ๑-๒๐) พร้อมเลือกสถานพยาบาล และยื่นต่อสํานักงาน

(๓) ผู้มีสิทธิตามมาตรา ๓๘ หรือมาตรา ๔๑ หรือผู้ประกันตน หรือผู้มีสิทธิยังไม่มีหรือยังไม่ได้รับสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ ให้ดําเนินการยื่นขอรับสิทธิรับบริการทางการแพทย์ โดยกรอกแบบเลือกสถานพยาบาลในการรับบริการทางการแพทย์ (สปส. ๙-๐๒) ท้ายระเบียบนี้ และยื่นต่อสํานักงาน หรือกรอกและยื่นทางอิเล็กทรอนิกส์



ข้อ ๙ การเปลี่ยนสถานพยาบาล ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิสามารถขอเปลี่ยนสถานพยาบาลได้ โดยให้กรอกแบบเลือกสถานพยาบาลในการรับบริการทางการแพทย์ (สปส. ๙-๐๒) ท้ายระเบียบนี้ และยื่นต่อสํานักงาน หรือกรอก และยื่นทางอิเล็กทรอนิกส์ ตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้

(๑) เปลี่ยนสถานพยาบาลประจําปีได้ปีละหนึ่งครั้ง ตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม ถึงวันที่ ๓๑ มีนาคมของทุกปี

(๒) เปลี่ยนสถานพยาบาลระหว่างปี กรณีมีเหตุจําเป็น เช่น ย้ายที่พักอาศัย ย้ายสถานที่ประจําทํางาน หรือพิสูจน์ทราบว่ามีการเลือกสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิ โดยผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธินั้นไม่ประสงค์จะไปรับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลดังกล่าว ทั้งนี้ กรณีย้ายที่พักอาศัยหรือย้ายสถานที่ประจําทํางาน ให้ยื่นเปลี่ยนสถานพยาบาลภายในระยะเวลา สามสิบวันนับแต่วันที่ย้ายที่พักอาศัย หรือย้ายสถานที่ประจําทํางาน

(๓) กรณีอื่นที่ผู้มีอํานาจกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ ตามระเบียบนี้มีดุลยพินิจให้เปลี่ยนสถานพยาบาลได้

ข้อ ๑๐ การกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์เมื่อผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิยื่นแบบขึ้นทะเบียนผู้ประกันตน (สปส. ๑-๐๓) แบบคําขอเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ (สปส. ๑-๒๐) แบบเลือกสถานพยาบาลในการรับบริการทางการแพทย์(สปส. ๙-๐๒) แล้วแต่กรณี ให้สํานักงานกําหนดสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์ โดยระบุวันเริ่มสิทธิ ดังนี้

(๑) กรณีสํานักงานรับแบบตามวรรคหนึ่งระหว่างวันที่ ๑ ถึง ๑๕ ของเดือนใดกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์เป็นวันที่ ๑๖ ของเดือนนั้น

(๒) กรณีสํานักงานรับแบบตามวรรคหนึ่งระหว่างวันที่ ๑๖ ถึงวันทําการสุดท้ายของเดือนกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์เป็นวันที่ ๑ ของเดือนถัดไป ทั้งนี้ ในการกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนตามวรรคหนึ่งให้เป็นไปตามเงื่อนไขการนําส่งเงินสมทบตามที่กําหนดไว้ในพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๕๓

ในกรณีที่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิเป็นผู้ป่วยในและจําเป็นต้องไปรับการรักษาต่อเนื่องไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยในของสถานพยาบาลใด ๆ ก็ตาม สํานักงานจะไม่กําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์หรือทําการเปลี่ยนสถานพยาบาลให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิจนกว่าจะสิ้นสุดการรักษาพยาบาลในครั้งนั้นก่อน และสํานักงานต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิหรือสถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่กําหนดไว้ในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ฉบับที่ใช้บังคับอยู่ในขณะนั้น

ข้อ ๑๑ กรณีสถานพยาบาลออกจากโครงการประกันสังคม หรือกรณีลูกจ้าง ไม่เลือกสถานพยาบาล หรือกรณีสถานพยาบาลเดิมเกินจํานวนผู้ประกันตนสูงสุดที่สํานักงานกําหนดให้กับสถานพยาบาล ทําให้สํานักงานไม่สามารถกําหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิได้ ให้สํานักงานจัดหาสถานพยาบาลให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิ โดยดําเนินการตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

(๑) การจัดสถานพยาบาลสําหรับเขตความรับผิดชอบกรุงเทพมหานคร ให้จัดสถานพยาบาลตามประเภทสถานพยาบาลในแต่ละพื้นที่โดยพิจารณาเรียงลําดับ ดังนี้

ลําดับที่ ๑ สถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข
ลําดับที่ ๒ สถานพยาบาลสังกัดกรุงเทพมหานคร
ลําดับที่ ๓ สถานพยาบาลของทางราชการสังกัดอื่นที่ไม่ใช่ลําดับที่ ๑ และลําดับที่ ๒
ลําดับที่ ๔ สถานพยาบาลของเอกชน กรณีที่เขตพื้นที่นั้น ๆ มีสถานพยาบาลของเอกชนหลายแห่ง ให้จัดสถานพยาบาลโดยเรียงตามรหัสสถานพยาบาลจากน้อยไปหามาก และจะต้องไม่เกินจํานวนผู้ประกันตนสูงสุดที่สํานักงานกําหนดให้กับสถานพยาบาลแต่ละแห่ง

(๒) การจัดสถานพยาบาลสําหรับจังหวัด ให้จัดสถานพยาบาลตามประเภทสถานพยาบาลในแต่ละจังหวัด โดยพิจารณาเรียงลําดับ ดังนี้
ลําดับที่ ๑ สถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข
ลําดับที่ ๒ สถานพยาบาลของทางราชการสังกัดอื่นที่ไม่ใช่ลําดับที่ ๑
ลําดับที่ ๓ สถานพยาบาลของเอกชน กรณีที่จังหวัดนั้น ๆ มีสถานพยาบาลของเอกชนหลายแห่ง ให้จัดสถานพยาบาลโดยเรียงตามรหัสสถานพยาบาลจากน้อยไปหามาก และจะต้องไม่เกินจํานวนผู้ประกันตนสูงสุดที่สํานักงานประกันสังคมกําหนดให้กับสถานพยาบาลแต่ละแห่ง

ทั้งนี้ การจัดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิตามวรรคหนึ่ง สํานักงานประกันสังคมจะใช้ระบบคอมพิวเตอร์จัดเรียงลําดับสถานพยาบาลตามที่กําหนดไว้ข้างต้นจนครบตามจํานวนที่ต้องดําเนินการเว้นแต่ ในพื้นที่นั้น ๆ ไม่มีสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่งให้บริการทางการแพทย์ได้ ให้เป็นดุลยพินิจของเลขาธิการสํานักงานประกันสังคมพร้อมแสดงเหตุผลประกอบในการกําหนดสิทธิในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนได้

กรณีผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิประสงค์ที่จะเปลี่ยนสถานพยาบาลที่สํานักงานกําหนดให้ตามวรรคหนึ่งให้กรอกแบบเลือกสถานพยาบาลในการรับบริการทางการแพทย์ (สปส. ๙-๐๒) ท้ายระเบียบนี้ และยื่นต่อสํานักงาน หรือทางอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อเปลี่ยนสถานพยาบาลภายในระยะเวลา ๓ เดือนนับแต่วันที่มีสิทธิ

ประกาศ ณ วันที่ ๒๙ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๐ ลงชื่อ สุรเดช วลีอิทธิกุล เลขาธิการสํานักงานประกันสังคม

 

ราชกิจจานุเบกษาฉบับเต็มและดาวน์โหลดแบบฟอร์มคลิก!

 

 

ขอบคุณ เว็บไซต์ราชกิจจานุเบกษา



เรียบเรียงโดย

สินีนุช บรรเจิดธนากุล